Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Лечение в общей перспективе.

"Ошибки являются огромным препятствием
в научном прогрессе; исправление таких
ошибок практически более ценно чем
достижение новых знаний
Eugen Bleuler"

Общие принципы обратимости шизофренических реакций были открыты Фрейдом. Тем не менее, научные ошибки, исторически обусловленные, затрудняли открытие, а клинический опыт Фрейда убедил его в том, что это расстройство было психологически необратимо.

Отказ шизофреническим индивидам, как неподходящим кандидатам для психоанализа отражал общее влияние фрейдовских предубеждений (1913) что аналитик, который предпринимал лечение подобных случаев, "совершал практическую ошибку; он нёс ответственность за бесполезные расходы и дискредитировал свой метод лечения. Он не мог выполнить своего обещания вылечить".

Фрейд не уравнивает понятия "вылечивать" и облегчать явные и тягостные симптомы расстройства, обучая пациента приспосабливаться к ним, или даже достигать определённого уровня улучшения. Под этим словом он подразумевал искоренение причины болезни, посредством чего добиваются базовых изменений в динамике личности. Психическая жизнь личности, которая успешно сотрудничает по правилам и требованиям психоанализа" постоянно изменяется, поднимаясь на высокий уровень развития и остаётся защищённой от новых рецидивов болезни", по утверждению основателя психоанализа [ 37,28 th lecture ]. То было обещанием ,в котором он отказал шизофреникам.

Убежденность в неизлечимости разделял д-р Eugen Bleuler, швейцарский психиатр ,который в начале века использовал психоаналитическое понимание в изучении этих пациентов в клинике Бургхёльцли, близ Цюриха. Его основной подход к подобному состоянию фундаментально отличался от подхода Emil`я Krepelin`а (1896), который относил это к "порче" мозга или какому-либо другому необратимому органическому процессу .Классифицируя это как '' dementia praecox '' , Kraepelin использует термин demence precoce , введённый в 1860-х годах Benedict`ом A. Morel`ем, французским психиатром, который относил его к категории дегенеративного умственного заболевания, жертвами которого обычно были молодые люди. Вleuler (1911) концептуализировал "группу" расстройств, весьма отличающихся по течению и остроте, но в целом характеризующихся "специфическим типом повреждения мышления, чувств и отношения к внешнему миру, которые ни в чём так больше не проявляются, кроме этой особой манеры" .С тех пор, как это повреждение сменилось "расщеплением" в психических функциях, он придумал название "шизофрения", от греческого schizein (расщеплять) и phren (ум ,психика),чтобы обозначать эти относительные расстройства. Несмотря на очевидность их изменяемости посредством психологических, а также других видов терапии, используемых в Бургхёльцли, Bleuler верил что шизофрения не допускает полного restitutio ad integram. "Мы говорим не об излечении, а об имеющих большие последствия улучшениях" - пишет он[12].

Объём литературы по этой болезни указывает на то, что поиски только одной специфической этиологии не увенчались успехом. Вероятно это расстройство сверхдетерминировано. Насколько мы знаем нет ни одного врождённого шизофреника, однако биологическая наследственная предрасположенность к болезни по-видимому имеет определеное значение в сочетании с конституциональными и случайными факторами. Случаи, которые казались первично детерминированными жизненным опытом, рассматривались как легко обратимые. Тем не менее, не взирая на этиологию, не доказано, что это состояние полностью необратимо. Мнение о том, что оно может быть функциональным заболеванием нервной системы, опирается на многие описанные спонтанные ремиссии в такой же мере как и на быструю обратимость психотических состояний, связанных с лечением тяжёлых случаев болезни посредством шоковой терапии, особенно инсулиновым шоком.

Терапевтический негативизм, который окружает этот диагноз с начала века, уменьшается от поколения к поколению. Например, в 1912 году, британский аналитик M. Culpin описывает вылеченные им несколько случаев, в которых диагноз кажется наиболее вероятным. Проверки, сделанные Karl`om Meninger`om в третьем издании The Human Mind (1945) отразили медленное повышение кривой оптимизма. Менее апологетично, чем в первом издании, опубликованном за 15 лет до этого, Menninger указывает: "Насколько верно, что большинство случаев шизофрении не излечимы, настолько же верно, что многие случаи излечимы... . Я рад возможности заявить, что сейчас признаётся, что эта страшная болезнь небезнадёжна благодаря разнообразным способам быстрого и искусного лечения".

Открытая Лекция ВЕИП, Профессор Гарольд Штерн о Соврмененном психоанализе шизофренического пациента.

Эго, Механизмы защиты.

Профессор Гарольд Стерн (Dr. Harold Stern, USA) – психоаналитик с более чем 35 летним опытом частной практики, член Американской Психологической Ассоциации Психоанализа, учредитель Мид-Манхеттенского Института (Нью-Йорк) и Филадельфийской Школы Психоанализа, один из основателей Национальной Ассоциации (США) по аккредитации специалистов в области психоанализа.

Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Часть 8. Принципы современного психоанализа.

Специфическая операциональная теория, которую я обозначаю как «современный психоанализ», — это единый подход, выросший из мо­его опыта и опыта моих коллег, которые фокусировались на соответствии терапевтическим потребностям личностей, страдающих от тя­желых доэдипальных расстройств. Цель современного психоанализа состоит в обнаружении сил, приведших пациента к эмоциональному заболеванию, и в помощи пациенту в управлении этими силами и до­стижении эмоционального здоровья и зрелости.

Эта операциональная теория эмпирически применяется для объяс­нения изначальной неотзывчивости довербальной личности к проце­дурам интерпретации и колебаний трансферных состояний пациента. В этой теории отражены постфрейдовские открытия, касающиеся роли агрессивных сил в раннем развитии психики (Рудольф, 1981). В кли­ническом подходе современного психоаналитика большое внимание уделяется мерам предосторожности против хаотической регрессии; развитие терапевтического альянса происходит с той скоростью, с ка­кой это может выносить пациент.

Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Часть 7. Пограничные и нарциссические расстройства.

Прогресс психотерапевтического лечения пограничных и нарциссических расстройств, как я полагаю, внесет существенный вклад в бо­лее эффективное лечение шизофренических расстройств (Спотниц, 1979).

На меня произвел впечатление тот факт, что различия между этими тремя группам пациентов являются чисто количественными. Это впечатление подтверждается сравнительным исследованием, фокуси­рующимся на сходствах и различиях пограничных и шизофреничес­ких пациентов. В сообщении об этом исследовании Джон Гюндерсон и его коллеги утверждают, что «несмотря на явно различные симптомы “на входе”, у пограничных и шизофренических пациентов замеча­тельно похожие характеристики прогноза и результата» (Гюндерсон, Карпентер и Страусс, 1975, с. 1263).

Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Часть 6. Прогноз.

В начале века все соглашались с тем, что шизофрения — неизлечимое состояние, приводящее к ухудшению психического здоровья. Опреде­ленная мрачность продолжает сопутствовать представлениям об этом расстройстве, согласно Отто Виллу (1974), но «это уже не обязательно приравнивается к безнадежности» (с. 18). Хотя еще нет общего согла­шения относительно улучшения прогноза, можно отметить постепен­ный рост оптимизма.

Все большее число психотерапевтов, работающих с шизофрени­ческими пациентами, считают перспективу их излечения вероятной. Точные проценты варьируются от исследования к исследованию, но нее данные указывают на то, что около трети пациентов, диагностиро­ванных как шизофреники, «полностью выздоравливают» и «у значи­тельного числа пациентов может наблюдаться полное или частичное улучшение даже после 15 или более лет тяжелого заболевания» (Стра­усс, 1982, с. 88; Блейлер М., 1979). В долгосрочной перспективе ши­зофренические пациенты «имеют тенденцию к выздоровлению» (Кан- кро, 1982, с. 154).

Большой оптимизм вызывает недавнее открытие, что генетический фактор в этиологии шизофрении «необыкновенно пластичен», а не обречен быть носителем неизбежного результата (Канкро, 1982, с. 92). Этот генетический фактор, как уже указывалось, не выполняет роли носителя расстройства. Скорее, он передает предрасположенность или уязвимость, что «допускает развитие синдрома у индивида под воздей­ствием определенных “спусковых механизмов” среды»; при этом сре­да рассматривается как «биохимическая ванна, в которую погружен ген» (Канкро, 1982, с. 96, 97). На среду физиологически влияют соци­альные и психологические переживания, хотя точный способ перево­да этих переживаний в физиологические события еще не ясен. Можно заключить, что «нет такого гена или такой среды, которые бы с неиз­бежностью вызывали шизофреническое расстройство» (Канкро, 1982, с. 96-97).

Другое недавнее открытие, особо интересное для тех, кто ведет пси­хотерапию шизофренических пациентов, опровергает распространенное мнение, что этиология должна определять лечение. Этиологический фак­тор сложен сам по себе, в него включается взаимодействие множества эле­ментов; некоторые из них относятся к области генетики и биологии, дру­гое — психологии и среды (Страусс и Карпентер, 1982, с. 155).