Федоров Я.О., Шиканова Е.А.

Психодинамическая группа в дневном стационаре ПНД: трудности и пути решения

Введение

В современных условиях потребитель психиатрической помощи уже не удовлетворен только наличием хорошо подобранной лекарственной терапии и некоторыми социальными льготами. Все больше пациентов ищут способы «психологического лечения» – психотерапии. При этом не всегда наша служба готова предоставить такую помощь. Во многом это связано с известным психотерапевтическим пессимизмом в отношении пациентов с психотическим уровнем нарушений. Эффективным средством психосоциальной реабилитации может выступать групповая психотерапия, т.к. по сравнению с индивидуальной она имеет еще ряд преимуществ, о которых пойдет речь ниже.

Внушает оптимизм тенденция последних лет к практической интеграции различных психотерапевтических подходов в психиатрическую службу, а внутри самой психотерапии – все большая консолидация специалистов разных направлений между собой. Нас могут разделять разные теории, но практика нас объединяет всегда. Конечно, важно понимание того, что же теоретически происходит с пациентом. Но еще более важно – решать текущие ежедневные трудности, которые в психоанализе называются сопротивлениями. Этот термин отражает, в широком смысле, все тенденции пациента противостоять благоприятным изменениям (Menninger K., 1958).

Данная статья посвящена нашему непосредственному опыту – трудностям, понятным и близким каждому практику групповой работы. Цель статьи – познакомить коллег с опытом долгосрочного ведения группы психиатрических пациентов, а также поделиться тактическими и стратегическими путями решения текущих проблем.

Немного «отечественной новейшей» истории

В дневном стационаре групповая психотерапия с психиатрическими пациентами стала проводиться с 1990-го года. Первоначально при создании и ведении таких групп специалисты ориентировались на подходы классического группового психоанализа Лондонского Института Группанализа (LIGA), где они проходили обучение.  Это были группы по 8-10 человек, которые встречались по 2 раза в неделю в течение всего года с перерывом на летний отпуск. В состав групп входили пациенты дневного стационара (после выписки они могли посещать группу). Преимущественно это были пациенты с шизофренией. В момент направления в группу они не имели выраженной психотической симптоматики и были способны «усидеть» на месте в течении полутора часов. Каждую группу вели двое ведущих, как правило, психиатр и клинический психолог.

Классический подход был направлен на процесс группы в целом, при этом уровень тревоги в группе часто был слишком высоким, – больше, чем могли вынести пациенты. Было очень трудно сохранять стабильный состав – в среднем, пациенты приходили на несколько месяцев и потом покидали группу «по объективным причинам» (выписка из дневного стационара, «трудно ездить», «мне уже лучше», «эта группу не для меня» и т.п.). Даже у тех, кто непрерывно посещал группу год и более, существенных изменений в динамике симптомов, социальном функционировании, удовлетворенности жизнью не отмечалось. Было очевидно, что это связано с коротким периодом психотерапии и невозможностью «удержать» пациента. Эти трудности подтолкнули коллег искать другие методы, и с 1994 в группе стали использоваться техники гештальта, психодрамы и арт-терапии. Через два года ведения таких группы стало понятно, что их эффективность осталась на прежнем уровне. В 1996 году группа была закрыта, так как результаты психотерапии оценивались как минимальные.

С 1997 года, благодаря американским коллегам, в частности Гарольду Штерну (Harold Stern) психотерапевты и психологи отделения получили новую поддержку. В работе групп стал использоваться современный психоанализ Х.Спотница (Hymon Spotnitz) и его последователей. Был организован первый полноценный курс обучения современному психоанализу, и начался новый этап в понимании и психодинамическом лечении психиатрических пациентов. Практический опыт американский коллег говорил о том, что терапия психиатрических пациентов может быть вполне успешной. В частности, Х.Спотниц указывал на полную обратимость шизофрении (Спотниц. Х., 2004). Впрочем, и у хорошо известной в России Нэнси Мак-Вильямс мы тоже находим схожее мнение: «Вылечившаяся от шизофрении женщина…», (Н.Мак-Вильямс, 2001, стр. 84).

В 1998 году, после двухлетнего перерыва группа была вновь организована. Принцип набора в группу и сеттинг (все материальные аспекты клиент – психотерапевт) были теми же, что и раньше: участниками были пациенты дневного стационара, группа собиралась два раза в неделю, ведущих было двое, встречи для пациентов, естественно, было бесплатными. Через два года можно было сказать о значимых позитивных изменениях у членов группы. Результаты были подтверждены катамнестически нашими коллегами (Чистяков М.С., 2010, Шиканова Е.А., 2013).  Группа просуществовала до 2005 года и потом была закрыта.

Интервью с доктором Геральдом Лукасом о докторе Хаймане Спотниц

Доктор Геральд Лукас рассказывает о своем опыте обучения у доктора Хаймон Спотниц.

Контрперенос. Виды контрпереноса

Чупрова М.Г.

Семинар в ДМПЦ “Стокли“ 27.02.15

Что такое контрперенос? Контрперенос - частный случай проекции, используемый для описания бессознательного эмоционального ответа-реакции специалиста на своего подопечного. История развития понятия "контрперенос". Виды контрпереноса. Его значение в практике психотераппевтов, психологов и педагогов.

Ведущая Чупрова М.Г., психотерапевт, тренинговый аналитик

Хайман Спотниц

Часть 5 и заключение

Клинический пример

Spotnitz, H. (1980) Constructive emotional interchange in group psychotherapy.

Мэри пришла в группу после нескольких лет индивидуальной терапии, когда ей было под сорок. В первые годы жизни она пережила серьезную эмоциональную депривацию – ее долго кормили грудью, а затем слишком резко отлучили. Два года спустя Мэри пережила несколько травм после рождения сестры, которая стала любимым ребенком в семье. В ответ на эмоциональное пренебрежение матери и карательные установки отца у Мэри возникло сильнейшее чувство неполноценности. На основании этого чувства Мэри неосознанно провоцировала окружающих отвергать ее. Неадаптивный паттерн – Мэри постоянно организовывала ситуации соперничества с сестрой, а затем отступала и признавала свое поражение, - реактивировался в ее социальной жизни и других ситуациях межличностного общения.

В ходе индивидуальной терапии Мэри часто выражала чувство, что она никому не нравится. Когда терапевт попытался передать свое теплое отношение к ней, она лишь отмахнулась. Она сказала, что это было сделано в терапевтических целях.

На первой же групповой сессии один из мужчин в группе был искренне заинтересован Мэри и так и сказал. Мэри внезапно почувствовала себя уважаемой и желанной. Однако остальные участники группы довольно-таки последовательно игнорировали ее, и ей часто казалось, что ее присутствие раздражает их. Однако, когда она погрузилась в молчание и другие пациенты указали ей на то, что она отказывается сотрудничать с ними, Мэри сказала, что не понимает их и поэтому ей трудно с ними разговаривать. Первый год в группе принес одни разочарования – несколько раз она выражала намерение уйти из группы.

Хайман Спотниц

Часть 4

Стратегия удовлетворения потребностей созревания

Spotnitz, H. (1980) Constructive emotional interchange in group psychotherapy.

Ввиду того, что пациенты приходят в группу в разной степени эмоциональной зрелости, полезно сформулировать цель терапии как становление эмоционально зрелой личности. Для достижения этой – весьма честолюбивой – цели групповой терапевт должен проработать два типа сопротивлений созреванию личности у участников грнуппы – это фиксации и нарушения адаптации. Фиксации – это результат того, что пациенты в прошлом, в критические периоды формирования личности, попадали в ситуации, когда они были излишне обескуражены либо получили непомерное вознаграждение, - или и то и другое вместе. Нарушения адаптации – это превалирование стойких повторяющихся паттернов поведения, защитных маневров, которые были заложены в ранних состояниях депривации. Как фиксации, так и нарушения адаптации связывают с невозможностью удовлетворить потребности созревания. А характер паттернов сопротивления, которые активируются в обстановке терапевтической группы, дает возможность понять, какие именно силы вмешались в процесс личностного созревания пациента.

План терапии не предполагает, что потребности созревания у всех участников группы должен удовлетворить сам терапевт. Терапевт последовательно стремиться к тому, чтобы разрешить сопротивление переноса, предпринимая действия в таком порядке, который способствует прогрессу (2). Однако в процессе работы с сопротивлением переноса, подкрепленным мощной потребностью созревания, терапевту, вероятно, придется умерить ее, чтобы разрешить сопротивление. Однако в принципе удовлетворение потребностей созревания – это побочный продукт конструктивного эмоционального обмена.