Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Часть 5. Медикаментозная терапия.

В психиатрической литературе последних двух десятилетий ясно по­казано, что «все орудия психофармакологии в случае шизофрении стре­ляют вхолостую» (Зубин, 1974, с. viii). В равной степени очевидно, что многие современные авторы считают выпуск новых антипсихотичес­ких препаратов самым важным новшеством в психиатрии второй по­ловины столетия (Карасу, 1982). По практическим соображениям эти медикаменты будут играть роль терапии для подавляющего большин­ства госпитализированных шизофренических пациентов; часто это единственная доступная им разновидность терапии.

Тем не менее постепенное признание наличия серьезных, а в не­которых случаях необратимых побочных эффектов долгосрочного и неразборчивого употребления антипсихотических препаратов привело к новой оценке риска и ценности биохимического подхода, а также к предложениям по снижению токсичности лекарств. Например, Дэ­вис рекомендует ограничивать применение медикаментов в госпиталях «наименьшей из эффективных доз». Он добавляет, что поскольку пациенты могут получать психотерапию и медикаменты одновременно, «противопоставление одного другому — это ложная дихотомия» (Дэвис, 1975, с. 1244; Дэвис и др., 1982).

Установка «или-или», ставящая некоторых психотерапевтов в за­щитную позицию, получает поверхностную поддержку из сравнитель­ных исследований, противопоставляющих эти методы. Это можно ил­люстрировать интересным сообщением о существенных пробелах в ис­следованиях результатов лечения при шизофрении. Авторы сообщения, изданного в Психиатрическом Исследовательском Центре Мерилен­да, связывают широко распространенное использование антипсихо­тических препаратов как «единственного и постоянного метода лечения» с исследованиями, в которых демонстрируется их эффективность для снижения бурных психотических симптомов; но в этих исследова­ниях «не могут быть показаны преимущества психотерапии этих сим­птомов, поскольку она применяется в ограниченных рамках и не все­гда к подходящей для этого группе пациентов».

Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Часть 4. Современная литература.

Диагноз

Нечеткость определений шизофрении порождает недовольство и неуверенность. Джейнс говорит о «туманной панораме диспута о том, что же такое шизофрения, одно это заболевание или много разных, или это результат множества этиологий, и существуют ли два базисных паттерна, которые обозначаются по-разному: процесс и реакция, острая и хроническая, быстро или медленно начинающаяся шизофрения» (стр. 407). Конфликтующие суждения препятствовали формулировке определений, которые могли бы стать руководством к эффективному лечению и надежному предсказанию его результатов. Как указывал Фенихель (1945), «ярлык “шизофрения” применяется ктаким различным явлениям, что не имеет даже прогностической ценности» (с. 442). Другой упрек, который озвучил несколькими десятилетиями позже Канкро, состоит в том, что гетерогенность личностей, диагностиро­ванных как шизофреники, «приводит к полной бессмысленности вопроса о “верном” или хотя бы предпочтительном методе лечения» (1979, с. 50).

Последовательность изданий Диагностического и Статистиче­ского Руководства по Ментальным Расстройствам (Американская Психиатрическая Ассоциация, 1952,1968,1980) отражает согласован­ные усилия по уменьшению путаницы посредством четкой дифферен­циации расстройств, приводящих к тяжелым психическим наруше­ниям. DSM-I, как упоминалось выше, классифицирует девять типов шизофренических реакций, «характеризующихся глубокими наруше­ниями в отношениях с реальностью и формировании понятий, с сопутствующими аффективными, поведенческими и интеллектуальны­ми нарушениями, выраженной тенденцией к уходу от реальности, регрессивными чертами, странностями поведения, нарушениями хода мыслей и формированием бреда и галлюцинаций» (1952, с. 12).

Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Часть 3. Вопросы терминологии.

Теоретическая схема, в которой используются обсуждающиеся здесь рабочие концепции, называется «современным психоанализом». Этот термин использовался некоторыми авторами для обозначения вклю­чения новых концепций в классический метод. Но некоторая степень семантической путаницы неизбежна ввиду современной разрозненно­сти использования этого и других терминов в данной области. Я не настаиваю на употреблении именно этого названия; «современная не­директивная психотерапия» или «анализ сопротивления» могут быть в равной степени приемлемы. Но я надеюсь, что «современный психо­анализ» лучше всего показывает, что теория лечения, представленная в этой книге, по сути является фрейдовской теорией и фрейдовским методом терапии, переформулированной на основе последующих пси­хоаналитических исследований.

Некоторые из альтернативных версий были отвергнуты по особым причинам. Обозначение лечения как «модифицированного психоана­лиза» или «психоаналитически ориентированной терапии» часто пред­полагает, что оно проводится без твердого намерения исследовать и разрешить сопротивление и может быть ориентировано на относитель­но ограниченные цели. Квалифицировать подобным образом подход, который придерживается структуры классического метода и ориенти­руется на аналитическое излечение, кажется неуместным.

Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Часть 2. Ранние впечатления Фрейда.

Препятствия, с которыми столкнулся Фрейд при лечении шизофреников, привели его к заключениям, опровергнутым в наши дни на теоретических основаниях. Клинические данные, полученные за последние десятилетия, позволяют нам понять сделанные им оговорки и примирить их с современным пониманием проблемы.

Теория психоаналитической техники опирается на исследование трансфера и сопротивления. Фрейд обсуждает эти концептуальные ориентиры в своих Лекциях по введению в психоанализ (1917), цитаты из которых приведены далее (1917, 26—28 лекции). Вследствие тенденции пациента переносить на аналитика эмоции, происходящие из решаю­щих взаимоотношений начала жизни, терапевтическое партнерство служит матрицей, в которой могут воспроизводиться, исследоваться и разрешаться «новые версии старых конфликтов» (с. 454). Поэтому трансфер создает «поле битвы, на котором должны встретиться все про­тивоборствующие силы» (с. 454). Понятие сопротивления включает в себя различные препятствия аналитическому процессу, основным из которых является внутреннее сопротивление основному правилу сво­бодных ассоциаций. Существенным достижением лечения будет про­движение пациента к «высокому уровню эмоционального развития» через «преодоление» этих сопротивлений (с. 451). В решении этой за­дачи Фрейд полагается в основном на технику интерпретаций, с помо­щью которой пациенту объясняется смысл его коммуникаций.

Фрейд рассматривает этот метод лечения как каузальную терапию различных форм психоневрозов, таких как истерии и компульсии. Они были названы «трансферными неврозами», потому что страдающие этими относительно легкими заболеваниями пациенты реагируют на классическую аналитическую ситуацию развитием трансферного невроза, что делает их восприимчивыми к психологическому влиянию.

С другой стороны, Фрейду казалось, что люди с более тяжелыми расстройствами — «нарциссическими неврозами», включая шизофре­нию — «не способны к трансферу или способны к нему лишь частич­но» (с. 447). Рабочие концепции трансфера и сопротивления не могут плодотворно применяться в их лечении, отмечает он, поскольку «трансфер у них не проявляется» (с. 447), а «сопротивление непобедимо» (с. 423).

В настоящее время все соглашаются с тем, что первые впечатле­ния Фрейда были неверны, но их легко объяснить в рамках данных представлений. Психоаналитический метод, как его концептуализи­ровал и применял Фрейд, был эффективен при работе с пациентами, способными развивать трансфер на аналитика как на отдельный объект. Когда он писал о трансфере, он имел в виду только одну его разновидность, известную на тот момент, — объектный трансфер. Он полагал, что каменная стена нарциссизма обрекает лечение на неудачу, потому что подобное сопротивление не может быть разрешено посредством одного способа коммуникации.

Если исправить эти утверждения следующим образом: «объектный трансфер у них развивается в недостаточной мере» и «их сопротивление не поддается технике интерпретации», то многие современные аналитические психотерапевты, которые лечат патологических нарциссических пациентов, с ними согласятся.

Другими словами, на основе успешного клинического опыта с пациентами более высокого уровня эмоционального развития Фрейд постулирует необходимость определенного типа трансфера и рекомен­дует специфическую технику преодоления сопротивления. Это и при­вело его к заблуждению.

Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Часть 1. Ведение.

Ошибки сильнее всего препятствуют прогрессу науки; их исправление более ценно для практики,чем получение новых знаний.Ойген Блейлер (1950)

Общие принципы обратимости шизофренической реакции были открыты Фрейдом. Все признают, что его «формулировки позволили теоретикам и терапевтам достичь более полного понимания этиологии и лечения этого заболевания» (Дэй и Семард, 1978, с. 200). Тем не менее, на открытие Фрейда повлияли научные ошибки, имевшие историческое значение, а ранний клинический опыт убедил его в том, что это расстройство — как он утверждал в 1913 году — психологически необратимо'.
Отказ шизофреническим индивидам в психоанализе как неподходящим кандидатам был следствием влияния предупреждения Фрейда (1913), который полагал, что аналитик, бравшийся за лечение подобных случаев, «совершал практическую ошибку; нес ответственность за бесполезные расходы и дискредитировал свой метод лечения. Он не мог выполнить своего обещания исцелить» (с. 121).
Фрейд не отождествляет «исцеление» с исчезновением патологических признаков и явных симптомов заболевания—другими словами, с достижением «нормальности» в смысле психического функционирования и поведения (Джозеф, 1982). Он не приравнивает «исцеление» и к обучению пациента приспосабливаться к болезни, или даже к достижению определенного улучшения. Под этим словом он подразумевал искоренение причины болезни, что вызывает базисные изменения в динамике личности. Психическая жизнь личности, успешно сотрудничающей с правилами и требованиями психоанализа, согласно утверждению его основателя, «постоянно меняется, поднимаясь на более высокий уровень развития и оставаясь защищенной от новых рецидивов болезни» (1917, с. 451). Но шизофреникам он этого обещать не мог.
В их неизлечимости был убежден и д-р Ойген Блейлер, швейцарский психиатр, который в начале века использовал психоаналитическое понимание при изучении этих пациентов в клинике Бургольцли, близ Цюриха. Его подход к этому состоянию фундаментально отличался от подхода Эмиля Крепелина (1896), который объяснял его нарушениями работы мозга или другими необратимыми органическими процессами. Классифицируя это как единую категорию «dementia ргаесох», Крепелин использует термин demenceprecoce, которым в 1852— 1853 годах Бенедикт Морель, Французский психиатр, обозначал дегенеративное умственное заболевание, жертвами которого обычно становились молодые люди (Канкро, 1982а). В 1911 году Блейлер концептуализировал «группу» расстройств, отличающихся по течению и глубине, но в целом характеризующихся «специфическим типом изменения мышления, чувств и отношения к внешнему миру, больше нигде таким особым образом не проявляющимся» (Блейлер, 1950, с. 9). Поскольку это изменение соответствует «расщеплению» психических функций, он обозначил эти расстройства изобретенным им словом «шизофрения», от греческого schizein (расщеплять) и phren (психика). Несмотря на свидетельства того, что психологическая и другие виды терапии, используемые в Бургольцли, вызывали изменения этих со¬стояний, Блейлер полагал, что при шизофрении невозможно полное restitutio ad integrain. «Мы говорим нс об излечении, — писал он, — а о значительных улучшениях» (с. 9).
Объем литературы по этой болезни около 1000 000 статей, опубликованных между 1912 и 1978 годами (М. Блейлер, 1979), — указывает на то, что поиски единственной специфической этиологии не увенчались успехом. Это расстройство оказалось сверхдетерминировано. Как сказал Рой Р. Гринкер (1969), «проблемы, связанные с шизофренией, ясно показывают, что единственной причины нет; в каждом аспекте причин, течения и результатов задействовано множество факторов» (с. 22). По мнению Манфреда Блейлера (1979), есть все основания полагать, что при шизофренических психозах влияния наследственности и среды переплетаются в каждом случае особым образом.
Насколько мы знаем, никто не рождается шизофреником; фактор наследственности — это биологически наследуемая предрасположенность к болезни, которая, по-видимому, имеет определенное значение в сочетании с факторами опыта и конституции. Случаи, которые казались детерминированными в первую очередь жизненным опытом, считались легко обратимыми. Однако, вне зависимости от этиологии, не доказано, что это состояние не может быть полностью обратимым. Мнение о том, что оно может быть функциональным расстройством нервной системы, опирается на многие случаи спонтанной ремиссии и на быструю обратимость психотических состояний, связанных с тяжелыми случаями заболевания, при помощи шоковой терапии, особенно инсулинового шока, и, начиная с середины века, антипсихотических препаратов.