Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.
Хайман Спотниц.

Эго - формирование и фрустрация

Д-р Paul Federn, начав лечить шизофреников, часть из которых присылал к нему Фрейд, в течение первого десятилетия века, не соглашался с некоторыми формулировками Фрейда об эго-процессах, в особенности с его идеей, что при шизофрении эго насыщено либидо, ушедшим с объектов. Federn связывал это расстройство с недостатком либидо в эго. Он рассматривал базовое нарушение как дефект границ эго. В результате отсутствуют четкие различия между эго и внешним миром, и эго с трудом отличает ложные впечатления от реальности.

Эго-границы являются объективным аспектом того, что Federn называет как "эго-чувство", когда-либо представленное осознание себя, которое он описывает как нарушенное при шизофрении. Эти отноосительные концепции, касающиеся слабости эго-границ и потери эго-чувства, достаточно широко распространены и сформулированы более ясно теми, кто сфокусировался на них как на кардинальной проблеме. Например, д-ра: Thomas Freeman, John L. Cameron, and Andrew McGhie (1958) выразили идею что шизофреники воспринимают внутренние и внешние ощущения как континуум из-за их неспособности "отличать себя от внешнего окружения".

Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.
Хайман Спотниц.

Ранние взгляды на агрессию

На психоаналитические формулировки по шизофрении существенно повлияла ревизия теории либидо в 1920 г.г., допускающая существование агрессивного побуждения и ослабление деструктивных тенденций путём слияния агрессивной энергии с энергией эротического побуждения. Действительно, большинство наших расхожих идей .об агрессии вернулось к началу века. Одна из них была обнаружена в недавно опубликованных протоколах "Психологических Вечерних Сред", проходивших в квартире Фрейда до образования Венского Психоаналитического Общества в 1908 году. В одной из таких неформальных дискуссий Фрейд утверждал, что "каждый акт ненависти исходит из эротических тенденций". Протоколы также обнаружили, что Alfred Adler сделал серьёзные ссылки на существование агрессивного побуждения.

Adler выдвинул идею о том, что там, где нет любви, не может быть ненависти, таким образом подразумевая, что отказ от любви к объекту является способом защиты объекта от ненависти эго. Он также выразил мнение, что ребёнок становится агрессивным, когда имеющиеся у него различные пути достижения удовольствия оказываются фрустрированными, привлек внимание к тенденции агрессивного импульса поворачиваться против субъекта. Протоколы содержат эти интересные заметки: "Фрейд согласился с большинством указаний Adler`а с определённой оговоркой: То, что Adler называет агрессивным стимулом, является нашим либидо". Если бы Adler систематически развивал свои взгляды на агрессию, он смог бы внести огромный вклад в концепцию шизофрении. Некоторые идеи, выраженные им в 1907 и 1908 годах, были восприняты Фрейдом и вошли в ревизию теории либидо.

Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Концептуализация болезни. Разработка концепции. Ранние взгляды феноменологии.

КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ БОЛЕЗНИ

Бесчисленные наблюдения, гипотезы и открытия появились благодаря психоаналитическим исследованиям шизофрении. Тем не менее, их клиническая ценность будет ограниченной до тех пор, пока терапевт не овладеет концептуальными рамками, в которых можно будет их проверить и определить их уместность в каждом конкретном случае. Я считаю, что лечение не может формулироваться на основе симптомокомплексов; оно должно быть индивидуальным для каждого пациента. Фактически необходимыми для этой цели являются основные принципы, которые могут приименяться имперически в каждом случае.

Рабочая гипотеза, представленная в этой главе, является достаточно широкой, чтобы согласовывать общую картину - то есть, различные синдромы болезни - однако, психодинамически сфокусирована на нуклеарной проблеме. Я нашёл, что эта концептуализация болезни имеет большую терапевтическую ценность, когда применял её, чтобы удовлетворить специфическую потребность пациента в коммуникации и предотвратить тяжёлую регрессию. Коллеги и учителя, проверявшие валидность гипотезы на широком круге амбулаторных пациентов, нашли её терапевтически эффективной, когда они стали способны управлять агрессией пробуждённой в пациентах и самих себе.

Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Лечение в общей перспективе.

"Ошибки являются огромным препятствием
в научном прогрессе; исправление таких
ошибок практически более ценно чем
достижение новых знаний
Eugen Bleuler"

Общие принципы обратимости шизофренических реакций были открыты Фрейдом. Тем не менее, научные ошибки, исторически обусловленные, затрудняли открытие, а клинический опыт Фрейда убедил его в том, что это расстройство было психологически необратимо.

Отказ шизофреническим индивидам, как неподходящим кандидатам для психоанализа отражал общее влияние фрейдовских предубеждений (1913) что аналитик, который предпринимал лечение подобных случаев, "совершал практическую ошибку; он нёс ответственность за бесполезные расходы и дискредитировал свой метод лечения. Он не мог выполнить своего обещания вылечить".

Фрейд не уравнивает понятия "вылечивать" и облегчать явные и тягостные симптомы расстройства, обучая пациента приспосабливаться к ним, или даже достигать определённого уровня улучшения. Под этим словом он подразумевал искоренение причины болезни, посредством чего добиваются базовых изменений в динамике личности. Психическая жизнь личности, которая успешно сотрудничает по правилам и требованиям психоанализа" постоянно изменяется, поднимаясь на высокий уровень развития и остаётся защищённой от новых рецидивов болезни", по утверждению основателя психоанализа [ 37,28 th lecture ]. То было обещанием ,в котором он отказал шизофреникам.

Убежденность в неизлечимости разделял д-р Eugen Bleuler, швейцарский психиатр ,который в начале века использовал психоаналитическое понимание в изучении этих пациентов в клинике Бургхёльцли, близ Цюриха. Его основной подход к подобному состоянию фундаментально отличался от подхода Emil`я Krepelin`а (1896), который относил это к "порче" мозга или какому-либо другому необратимому органическому процессу .Классифицируя это как '' dementia praecox '' , Kraepelin использует термин demence precoce , введённый в 1860-х годах Benedict`ом A. Morel`ем, французским психиатром, который относил его к категории дегенеративного умственного заболевания, жертвами которого обычно были молодые люди. Вleuler (1911) концептуализировал "группу" расстройств, весьма отличающихся по течению и остроте, но в целом характеризующихся "специфическим типом повреждения мышления, чувств и отношения к внешнему миру, которые ни в чём так больше не проявляются, кроме этой особой манеры" .С тех пор, как это повреждение сменилось "расщеплением" в психических функциях, он придумал название "шизофрения", от греческого schizein (расщеплять) и phren (ум ,психика),чтобы обозначать эти относительные расстройства. Несмотря на очевидность их изменяемости посредством психологических, а также других видов терапии, используемых в Бургхёльцли, Bleuler верил что шизофрения не допускает полного restitutio ad integram. "Мы говорим не об излечении, а об имеющих большие последствия улучшениях" - пишет он[12].

Объём литературы по этой болезни указывает на то, что поиски только одной специфической этиологии не увенчались успехом. Вероятно это расстройство сверхдетерминировано. Насколько мы знаем нет ни одного врождённого шизофреника, однако биологическая наследственная предрасположенность к болезни по-видимому имеет определеное значение в сочетании с конституциональными и случайными факторами. Случаи, которые казались первично детерминированными жизненным опытом, рассматривались как легко обратимые. Тем не менее, не взирая на этиологию, не доказано, что это состояние полностью необратимо. Мнение о том, что оно может быть функциональным заболеванием нервной системы, опирается на многие описанные спонтанные ремиссии в такой же мере как и на быструю обратимость психотических состояний, связанных с лечением тяжёлых случаев болезни посредством шоковой терапии, особенно инсулиновым шоком.

Терапевтический негативизм, который окружает этот диагноз с начала века, уменьшается от поколения к поколению. Например, в 1912 году, британский аналитик M. Culpin описывает вылеченные им несколько случаев, в которых диагноз кажется наиболее вероятным. Проверки, сделанные Karl`om Meninger`om в третьем издании The Human Mind (1945) отразили медленное повышение кривой оптимизма. Менее апологетично, чем в первом издании, опубликованном за 15 лет до этого, Menninger указывает: "Насколько верно, что большинство случаев шизофрении не излечимы, настолько же верно, что многие случаи излечимы... . Я рад возможности заявить, что сейчас признаётся, что эта страшная болезнь небезнадёжна благодаря разнообразным способам быстрого и искусного лечения".

Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Часть 8. Принципы современного психоанализа.

Специфическая операциональная теория, которую я обозначаю как «современный психоанализ», — это единый подход, выросший из мо­его опыта и опыта моих коллег, которые фокусировались на соответствии терапевтическим потребностям личностей, страдающих от тя­желых доэдипальных расстройств. Цель современного психоанализа состоит в обнаружении сил, приведших пациента к эмоциональному заболеванию, и в помощи пациенту в управлении этими силами и до­стижении эмоционального здоровья и зрелости.

Эта операциональная теория эмпирически применяется для объяс­нения изначальной неотзывчивости довербальной личности к проце­дурам интерпретации и колебаний трансферных состояний пациента. В этой теории отражены постфрейдовские открытия, касающиеся роли агрессивных сил в раннем развитии психики (Рудольф, 1981). В кли­ническом подходе современного психоаналитика большое внимание уделяется мерам предосторожности против хаотической регрессии; развитие терапевтического альянса происходит с той скоростью, с ка­кой это может выносить пациент.