Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Часть 2. Ранние впечатления Фрейда.

Препятствия, с которыми столкнулся Фрейд при лечении шизофреников, привели его к заключениям, опровергнутым в наши дни на теоретических основаниях. Клинические данные, полученные за последние десятилетия, позволяют нам понять сделанные им оговорки и примирить их с современным пониманием проблемы.

Теория психоаналитической техники опирается на исследование трансфера и сопротивления. Фрейд обсуждает эти концептуальные ориентиры в своих Лекциях по введению в психоанализ (1917), цитаты из которых приведены далее (1917, 26—28 лекции). Вследствие тенденции пациента переносить на аналитика эмоции, происходящие из решаю­щих взаимоотношений начала жизни, терапевтическое партнерство служит матрицей, в которой могут воспроизводиться, исследоваться и разрешаться «новые версии старых конфликтов» (с. 454). Поэтому трансфер создает «поле битвы, на котором должны встретиться все про­тивоборствующие силы» (с. 454). Понятие сопротивления включает в себя различные препятствия аналитическому процессу, основным из которых является внутреннее сопротивление основному правилу сво­бодных ассоциаций. Существенным достижением лечения будет про­движение пациента к «высокому уровню эмоционального развития» через «преодоление» этих сопротивлений (с. 451). В решении этой за­дачи Фрейд полагается в основном на технику интерпретаций, с помо­щью которой пациенту объясняется смысл его коммуникаций.

Фрейд рассматривает этот метод лечения как каузальную терапию различных форм психоневрозов, таких как истерии и компульсии. Они были названы «трансферными неврозами», потому что страдающие этими относительно легкими заболеваниями пациенты реагируют на классическую аналитическую ситуацию развитием трансферного невроза, что делает их восприимчивыми к психологическому влиянию.

С другой стороны, Фрейду казалось, что люди с более тяжелыми расстройствами — «нарциссическими неврозами», включая шизофре­нию — «не способны к трансферу или способны к нему лишь частич­но» (с. 447). Рабочие концепции трансфера и сопротивления не могут плодотворно применяться в их лечении, отмечает он, поскольку «трансфер у них не проявляется» (с. 447), а «сопротивление непобедимо» (с. 423).

В настоящее время все соглашаются с тем, что первые впечатле­ния Фрейда были неверны, но их легко объяснить в рамках данных представлений. Психоаналитический метод, как его концептуализи­ровал и применял Фрейд, был эффективен при работе с пациентами, способными развивать трансфер на аналитика как на отдельный объект. Когда он писал о трансфере, он имел в виду только одну его разновидность, известную на тот момент, — объектный трансфер. Он полагал, что каменная стена нарциссизма обрекает лечение на неудачу, потому что подобное сопротивление не может быть разрешено посредством одного способа коммуникации.

Если исправить эти утверждения следующим образом: «объектный трансфер у них развивается в недостаточной мере» и «их сопротивление не поддается технике интерпретации», то многие современные аналитические психотерапевты, которые лечат патологических нарциссических пациентов, с ними согласятся.

Другими словами, на основе успешного клинического опыта с пациентами более высокого уровня эмоционального развития Фрейд постулирует необходимость определенного типа трансфера и рекомен­дует специфическую технику преодоления сопротивления. Это и при­вело его к заблуждению.

Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Часть 1. Ведение.

Ошибки сильнее всего препятствуют прогрессу науки; их исправление более ценно для практики,чем получение новых знаний.Ойген Блейлер (1950)

Общие принципы обратимости шизофренической реакции были открыты Фрейдом. Все признают, что его «формулировки позволили теоретикам и терапевтам достичь более полного понимания этиологии и лечения этого заболевания» (Дэй и Семард, 1978, с. 200). Тем не менее, на открытие Фрейда повлияли научные ошибки, имевшие историческое значение, а ранний клинический опыт убедил его в том, что это расстройство — как он утверждал в 1913 году — психологически необратимо'.
Отказ шизофреническим индивидам в психоанализе как неподходящим кандидатам был следствием влияния предупреждения Фрейда (1913), который полагал, что аналитик, бравшийся за лечение подобных случаев, «совершал практическую ошибку; нес ответственность за бесполезные расходы и дискредитировал свой метод лечения. Он не мог выполнить своего обещания исцелить» (с. 121).
Фрейд не отождествляет «исцеление» с исчезновением патологических признаков и явных симптомов заболевания—другими словами, с достижением «нормальности» в смысле психического функционирования и поведения (Джозеф, 1982). Он не приравнивает «исцеление» и к обучению пациента приспосабливаться к болезни, или даже к достижению определенного улучшения. Под этим словом он подразумевал искоренение причины болезни, что вызывает базисные изменения в динамике личности. Психическая жизнь личности, успешно сотрудничающей с правилами и требованиями психоанализа, согласно утверждению его основателя, «постоянно меняется, поднимаясь на более высокий уровень развития и оставаясь защищенной от новых рецидивов болезни» (1917, с. 451). Но шизофреникам он этого обещать не мог.
В их неизлечимости был убежден и д-р Ойген Блейлер, швейцарский психиатр, который в начале века использовал психоаналитическое понимание при изучении этих пациентов в клинике Бургольцли, близ Цюриха. Его подход к этому состоянию фундаментально отличался от подхода Эмиля Крепелина (1896), который объяснял его нарушениями работы мозга или другими необратимыми органическими процессами. Классифицируя это как единую категорию «dementia ргаесох», Крепелин использует термин demenceprecoce, которым в 1852— 1853 годах Бенедикт Морель, Французский психиатр, обозначал дегенеративное умственное заболевание, жертвами которого обычно становились молодые люди (Канкро, 1982а). В 1911 году Блейлер концептуализировал «группу» расстройств, отличающихся по течению и глубине, но в целом характеризующихся «специфическим типом изменения мышления, чувств и отношения к внешнему миру, больше нигде таким особым образом не проявляющимся» (Блейлер, 1950, с. 9). Поскольку это изменение соответствует «расщеплению» психических функций, он обозначил эти расстройства изобретенным им словом «шизофрения», от греческого schizein (расщеплять) и phren (психика). Несмотря на свидетельства того, что психологическая и другие виды терапии, используемые в Бургольцли, вызывали изменения этих со¬стояний, Блейлер полагал, что при шизофрении невозможно полное restitutio ad integrain. «Мы говорим нс об излечении, — писал он, — а о значительных улучшениях» (с. 9).
Объем литературы по этой болезни около 1000 000 статей, опубликованных между 1912 и 1978 годами (М. Блейлер, 1979), — указывает на то, что поиски единственной специфической этиологии не увенчались успехом. Это расстройство оказалось сверхдетерминировано. Как сказал Рой Р. Гринкер (1969), «проблемы, связанные с шизофренией, ясно показывают, что единственной причины нет; в каждом аспекте причин, течения и результатов задействовано множество факторов» (с. 22). По мнению Манфреда Блейлера (1979), есть все основания полагать, что при шизофренических психозах влияния наследственности и среды переплетаются в каждом случае особым образом.
Насколько мы знаем, никто не рождается шизофреником; фактор наследственности — это биологически наследуемая предрасположенность к болезни, которая, по-видимому, имеет определенное значение в сочетании с факторами опыта и конституции. Случаи, которые казались детерминированными в первую очередь жизненным опытом, считались легко обратимыми. Однако, вне зависимости от этиологии, не доказано, что это состояние не может быть полностью обратимым. Мнение о том, что оно может быть функциональным расстройством нервной системы, опирается на многие случаи спонтанной ремиссии и на быструю обратимость психотических состояний, связанных с тяжелыми случаями заболевания, при помощи шоковой терапии, особенно инсулинового шока, и, начиная с середины века, антипсихотических препаратов.

Беседы с доктором Хайманом Спотницем о современном групповом психоанализе.

Стенография интервью с доктором Хайманом Спотницем Деборы и Чарльза Бершатски, директоров Средне-Манхеттенского Института Психоанализа, проводившегося в мае 1999 г., которое было записано на видео для получения фондов Средне-Манхеттенским Институтом. перевод Е. Афанасьевой

• ХС: …У меня есть одна любимая история, которую я хочу вам рассказать, если не рассказывал раньше. Вот она: одна женщина пришла в мой офис со своим мужем и сказала: "Моя проблема с этим мужчиной в том, что он не дает мне достаточно секса." Я спросил: "Почему?" [Ее муж ответил] "Мой терапевт говорит, что если у меня будет слишком много секса, это убьет меня." Тогда она сказала: "Ну и что?" Ну, и как вы думаете, что произошло? Он умер несколько недель спустя.
• ЧБ: Дебора и я благодарим Вас и миссис Спотнитц за возможность быть здесь сегодня, чтобы обсудить современный групповой психоанализ.
• ХС: Я рад принять у себя в гостях доктора Чарльза Бершатски и Дебору Бершатски. Очень приятно видеть вас здесь сейчас, и очень приятно работать с вами обоими в современном групповом психоанализе.
• ЧБ: Говоря о современном групповом психоанализе, что заставило Вас заинтересоваться в том, что такое современный групповой психоанализ?
• ХС: Современный групповой психоанализ – это способ групповой терапии пациентов таким образом, чтобы они избавились от шизофрении. Мы лечим шизофрению. Мы не интересуемся никакими другими результатами. Другие результаты – побочные продукты лечения шизофрении.
• ЧБ: Итак, первоначально он был разработан для работы с шизофрениками.
• ХС: Именно.
• ЧБ: Понятно
• ХС: Я пришел в область психоанализа, потому что я интересовался лечением шизофрении. У меня было два изначальных интереса...

ТЕНДЕНЦИИ В СОВРЕМЕННОЙ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ СУПЕРВИЗИИ ХАЙМАН СПОТНИЦ

Современный психоаналитический метод супервизии, который я намерен описать здесь, есть метод последовательного обучения, которое проводится систематически, для того чтобы достичь следующих трех целей.

            Первая цель заключается в том, чтобы расширить понимание студентом психодинамики пациента. Пациента может быть трудно понять. Какое бы интуитивное понимание у студента ни возникло, оно обычно глубоко подавлено, так что он чувствует себя весьма удаленным от пациента; в особенности нарциссический пациент производит на студента, решающегося проводить с ним терапию, впечатление чего-то относительно чуждого его собственному опыту. Но образование продуктивного терапевтического взаимоотношения с таким пациентом требует базового понимания болезни.

            Вторая цель — это помочь студенту выдержать те чувства, которые индуцирует у него терапевтическое взаимоотношение с шизофреническим пациентом, и использовать эти чувства для того, чтобы способствовать прогрессу данного случая. Принятие и использование таких чувств также очень трудны. Начинающий аналитик предпочитает подавлять их, вместо того чтобы их осознать, поскольку эти чувства, по-видимому, оказываются связанными с тенденциями, которые студент видит у себя. В результате многие аналитики, начинающие терапию, переживают по поводу пациента чувства, а также и мысли, о которых они предпочли бы не знать.

            Третья цель данного метода супервизии — это помочь терапевту адекватным образом сообщаться с пациентом. Адекватная коммуникация предполагает нечто значительно большее, чем стандартную технику классического психоанализа, то есть интерпретирование пациента. Собственно говоря, интерпретация играет относительно незначительную роль в ранних терапевтических отношениях, пока не будет разрешена центральная проблема. В отношениях с шизофреническим пациентом рекомендуется обучать пациента испытывать желание убить аналитика и рассказывать аналитику об этом, вместо того чтобы это делать. Однако чувства аналитика часто заставляют его убегать от пациента, вместо того чтобы стоять прямо на линии огня.

            Супервизионные отношения не являются адекватными рамками для чисто интеллектуального обучения. Студенту дается свобода учиться на опыте и по ходу дела, и обычно он учится от самого пациента. Терапевтическое обоснование каждого случая, который он проводит под супервизию, таким образом, вырабатывается косвенным образом. Например, после того, как начинающий аналитик наблюдал характерные способы, которыми пациент справляется с агрессивными импульсами, он может задаться вопросом, почему пациент нападает на самого себя, или почему он молчит, вместо того чтобы открыто выразить свою враждебность. Студента, путем вопросов и указаний, побуждают к тому, чтобы он сформулировал свои собственные объяснения поведения пациента и терапевтических нужд в рамках непосредственной ситуации.

Ранние взгляды на агрессию

На психоаналитические формулировки по шизофрении существенно повлияла ревизия теории либидо в 1920-х годах, допускающая существование агрессивного побуждения и ослабление деструктивных тенденций путем слияния агрессивной энергии с энергией эротического побуждения. Действительно, большинство наших расхожих идей об агрессии вернулось к началу века. Одна из них была обнаружена в недавно опубликованных протоколах "Психологических Вечерних Сред", проходивших в квартире Фрейда до образования Венского Психоаналитического Общества в 1908-ом году. В одной из таких неформальных дискуссий Фрейд утверждал, что "каждый акт ненависти исходит из эротических тенденций". Протоколы также обнаружили, что Alfred Adler сделал серьезные ссылки на существование агрессивного побуждения.