Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Часть 7. Пограничные и нарциссические расстройства.

Прогресс психотерапевтического лечения пограничных и нарциссических расстройств, как я полагаю, внесет существенный вклад в бо­лее эффективное лечение шизофренических расстройств (Спотниц, 1979).

На меня произвел впечатление тот факт, что различия между этими тремя группам пациентов являются чисто количественными. Это впечатление подтверждается сравнительным исследованием, фокуси­рующимся на сходствах и различиях пограничных и шизофреничес­ких пациентов. В сообщении об этом исследовании Джон Гюндерсон и его коллеги утверждают, что «несмотря на явно различные симптомы “на входе”, у пограничных и шизофренических пациентов замеча­тельно похожие характеристики прогноза и результата» (Гюндерсон, Карпентер и Страусс, 1975, с. 1263).

Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Часть 6. Прогноз.

В начале века все соглашались с тем, что шизофрения — неизлечимое состояние, приводящее к ухудшению психического здоровья. Опреде­ленная мрачность продолжает сопутствовать представлениям об этом расстройстве, согласно Отто Виллу (1974), но «это уже не обязательно приравнивается к безнадежности» (с. 18). Хотя еще нет общего согла­шения относительно улучшения прогноза, можно отметить постепен­ный рост оптимизма.

Все большее число психотерапевтов, работающих с шизофрени­ческими пациентами, считают перспективу их излечения вероятной. Точные проценты варьируются от исследования к исследованию, но нее данные указывают на то, что около трети пациентов, диагностиро­ванных как шизофреники, «полностью выздоравливают» и «у значи­тельного числа пациентов может наблюдаться полное или частичное улучшение даже после 15 или более лет тяжелого заболевания» (Стра­усс, 1982, с. 88; Блейлер М., 1979). В долгосрочной перспективе ши­зофренические пациенты «имеют тенденцию к выздоровлению» (Кан- кро, 1982, с. 154).

Большой оптимизм вызывает недавнее открытие, что генетический фактор в этиологии шизофрении «необыкновенно пластичен», а не обречен быть носителем неизбежного результата (Канкро, 1982, с. 92). Этот генетический фактор, как уже указывалось, не выполняет роли носителя расстройства. Скорее, он передает предрасположенность или уязвимость, что «допускает развитие синдрома у индивида под воздей­ствием определенных “спусковых механизмов” среды»; при этом сре­да рассматривается как «биохимическая ванна, в которую погружен ген» (Канкро, 1982, с. 96, 97). На среду физиологически влияют соци­альные и психологические переживания, хотя точный способ перево­да этих переживаний в физиологические события еще не ясен. Можно заключить, что «нет такого гена или такой среды, которые бы с неиз­бежностью вызывали шизофреническое расстройство» (Канкро, 1982, с. 96-97).

Другое недавнее открытие, особо интересное для тех, кто ведет пси­хотерапию шизофренических пациентов, опровергает распространенное мнение, что этиология должна определять лечение. Этиологический фак­тор сложен сам по себе, в него включается взаимодействие множества эле­ментов; некоторые из них относятся к области генетики и биологии, дру­гое — психологии и среды (Страусс и Карпентер, 1982, с. 155).

Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Часть 5. Медикаментозная терапия.

В психиатрической литературе последних двух десятилетий ясно по­казано, что «все орудия психофармакологии в случае шизофрении стре­ляют вхолостую» (Зубин, 1974, с. viii). В равной степени очевидно, что многие современные авторы считают выпуск новых антипсихотичес­ких препаратов самым важным новшеством в психиатрии второй по­ловины столетия (Карасу, 1982). По практическим соображениям эти медикаменты будут играть роль терапии для подавляющего большин­ства госпитализированных шизофренических пациентов; часто это единственная доступная им разновидность терапии.

Тем не менее постепенное признание наличия серьезных, а в не­которых случаях необратимых побочных эффектов долгосрочного и неразборчивого употребления антипсихотических препаратов привело к новой оценке риска и ценности биохимического подхода, а также к предложениям по снижению токсичности лекарств. Например, Дэ­вис рекомендует ограничивать применение медикаментов в госпиталях «наименьшей из эффективных доз». Он добавляет, что поскольку пациенты могут получать психотерапию и медикаменты одновременно, «противопоставление одного другому — это ложная дихотомия» (Дэвис, 1975, с. 1244; Дэвис и др., 1982).

Установка «или-или», ставящая некоторых психотерапевтов в за­щитную позицию, получает поверхностную поддержку из сравнитель­ных исследований, противопоставляющих эти методы. Это можно ил­люстрировать интересным сообщением о существенных пробелах в ис­следованиях результатов лечения при шизофрении. Авторы сообщения, изданного в Психиатрическом Исследовательском Центре Мерилен­да, связывают широко распространенное использование антипсихо­тических препаратов как «единственного и постоянного метода лечения» с исследованиями, в которых демонстрируется их эффективность для снижения бурных психотических симптомов; но в этих исследова­ниях «не могут быть показаны преимущества психотерапии этих сим­птомов, поскольку она применяется в ограниченных рамках и не все­гда к подходящей для этого группе пациентов».

Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Часть 4. Современная литература.

Диагноз

Нечеткость определений шизофрении порождает недовольство и неуверенность. Джейнс говорит о «туманной панораме диспута о том, что же такое шизофрения, одно это заболевание или много разных, или это результат множества этиологий, и существуют ли два базисных паттерна, которые обозначаются по-разному: процесс и реакция, острая и хроническая, быстро или медленно начинающаяся шизофрения» (стр. 407). Конфликтующие суждения препятствовали формулировке определений, которые могли бы стать руководством к эффективному лечению и надежному предсказанию его результатов. Как указывал Фенихель (1945), «ярлык “шизофрения” применяется ктаким различным явлениям, что не имеет даже прогностической ценности» (с. 442). Другой упрек, который озвучил несколькими десятилетиями позже Канкро, состоит в том, что гетерогенность личностей, диагностиро­ванных как шизофреники, «приводит к полной бессмысленности вопроса о “верном” или хотя бы предпочтительном методе лечения» (1979, с. 50).

Последовательность изданий Диагностического и Статистиче­ского Руководства по Ментальным Расстройствам (Американская Психиатрическая Ассоциация, 1952,1968,1980) отражает согласован­ные усилия по уменьшению путаницы посредством четкой дифферен­циации расстройств, приводящих к тяжелым психическим наруше­ниям. DSM-I, как упоминалось выше, классифицирует девять типов шизофренических реакций, «характеризующихся глубокими наруше­ниями в отношениях с реальностью и формировании понятий, с сопутствующими аффективными, поведенческими и интеллектуальны­ми нарушениями, выраженной тенденцией к уходу от реальности, регрессивными чертами, странностями поведения, нарушениями хода мыслей и формированием бреда и галлюцинаций» (1952, с. 12).

Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.

Хайман Спотниц.

Часть 3. Вопросы терминологии.

Теоретическая схема, в которой используются обсуждающиеся здесь рабочие концепции, называется «современным психоанализом». Этот термин использовался некоторыми авторами для обозначения вклю­чения новых концепций в классический метод. Но некоторая степень семантической путаницы неизбежна ввиду современной разрозненно­сти использования этого и других терминов в данной области. Я не настаиваю на употреблении именно этого названия; «современная не­директивная психотерапия» или «анализ сопротивления» могут быть в равной степени приемлемы. Но я надеюсь, что «современный психо­анализ» лучше всего показывает, что теория лечения, представленная в этой книге, по сути является фрейдовской теорией и фрейдовским методом терапии, переформулированной на основе последующих пси­хоаналитических исследований.

Некоторые из альтернативных версий были отвергнуты по особым причинам. Обозначение лечения как «модифицированного психоана­лиза» или «психоаналитически ориентированной терапии» часто пред­полагает, что оно проводится без твердого намерения исследовать и разрешить сопротивление и может быть ориентировано на относитель­но ограниченные цели. Квалифицировать подобным образом подход, который придерживается структуры классического метода и ориенти­руется на аналитическое излечение, кажется неуместным.