Тяжелые личностные расстройства.Стратегии психотерапии.Интегративный психоанализ конца XX века.
Отто Ф. Кернберг

Тестирование реальности.

Как невротическая, так и пограничная личностная организация, в отличие от психотической, предполагают наличие способности к тестированию реальности. Поэтому, если синдром диффузной идентичности и преобладание примитивных механизмов защиты позволяют отличить структуру пограничной личности от невроти­ческого состояния, тестирование реальности позволяет провести разделение между пограничной личностной организацией и серь­езными психотическими синдромами. Тестирование реальности можно определить как способность различать Я и не-Я, отличать внутрипсихическое от внешнего источника восприятия и стимуля­ции, а также как способность оценивать свои аффекты, поведение и мысли с точки зрения социальных норм обычного человека. При клиническом исследовании о способности тестировать реальность нам говорят следующие признаки: (1) отсутствие галлюцинаций и бреда; (2) отсутствие явно неадекватных или причудливых форм аффектов, мышления и поведения; (3) если окружающие замеча­ют неадекватность или странность аффектов, мышления и поведе­ния пациента с точки зрения социальных норм обычного челове­ка, пациент способен испытывать эмпатию к переживаниям других и участвовать в их прояснении. Тестирование реальности надо от­личать от искажений субъективного восприятия реальности, кото­рое может появиться у любого пациента во время психологических трудностей, а также от искажения отношения к реальности, кото­рое встречается всегда как при расстройствах характера, так и при более регрессивных психотических состояниях. В отрыве от всего остального тестирование реальности лишь в. редких случаях бывает важным для диагностики (Frosch, 1964). Как же проявляется тестирование реальности в ситуации структурного диагностического интервью?

1. Можно считать, что способность к тестированию реальности наличествует в том случае, когда мы видим, что у пациента нет и не было галлюцинаций или бреда, либо, если у него были галлюцинации или бред в прошлом, в настоящий момент он в полной мере способен критически к ним относиться, включая способность выражать озабоченность или удивление по поводу этих феноменов.

2. У пациентов, не имевших галлюцинаций или бреда, способ­ность к тестированию реальности можно оценить на основе внима­тельного изучения неадекватных форм аффектов, мышления или поведения. Тестирование реальности выражается в способности пациента переживать эмпатию к тому, как терапевт воспринимает эти неадекватные явления, и — более тонко — в способности пациента переживать эмпатию к тому, как терапевт воспринимает взаимодействие с пациентом в целом. Структурное интервью, как я уже упоминал, предоставляет идеальные возможности для исследования тестирования реальности и, таким образом, помогает отличить пограничную личностную организацию от психотической.

3. По причинам, которые обсуждались выше, способность к тестированию реальности можно оценить при интерпретации при­митивных механизмов защиты, действующих во время диагностического интервью при контакте пациента и терапевта. Улучшение функционирования пациента вследствие такой интерпретации от­ражает наличие способности к тестированию реальности, а мгно­венное ухудшение после нее заставляет думать о потере этой спо­собности.

Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.
Хайман Спотниц.

Научная психология Фрейда

Фрейд заложил основание для нейропсихологического подхода в 1895 году, когда вышла в свет публикация Исследований Истерии. Исходя из нее, с его пониманием церебральной физиологии, опыта в лечении заболеваний нервной системы и огромного интереса в изучении как нормального, так и анормального ментальных процессов, попытка вывести психологию из нейропсихологии была ожидаемой. Начиная с того, что он спроектировал как психологию для, и на языке неврологов, он выкристаллизовал то что было известно в то время о мозговом функционировании и облачил в своё интроспективное понимание и клинический опыт работы с психиатрическими пациентами, чтобы расшифровать психические процессы, которые не были объяснены. Он знал, например, что психическое функционирование различно в состояниях бодрствования и сна, но он не имел объективных доказательств того, что это было верно для центральной нервной системы.

Тяжелые личностные расстройства.Стратегии психотерапии.Интегративный психоанализ конца XX века.
Отто Ф. Кернберг

Примитивные механизмы защиты.

Еще одно отличие невротической структуры личности от психо­тической и пограничной структур определяется природой защитных механизмов. У невротиков, как мы уже упоминали, организация защит основана на вытеснении и на других защитных операциях высокого уровня. Структурная же организация пограничной и пси­хотической личностей характеризуется преобладанием примитивных защит, особенно механизма расщепления. Вытеснение и другие защиты сравнительно высокого уровня — такие как формирование реакции, изоляция, уничтожение (undoing), интеллектуализация и рационализация, — оберегают Эго от интрапсихического конфлик­та путем отторжения влечения, всех связанных с ним действий и представлений от сознательного Эго. Расщепление же и другие подобные защиты оберегают Эго от конфликтов посредством дис­социации, то есть активного разделения всех противоречащих друг другу переживаний, касающихся себя или других. Когда преобла­дают примитивные защитные механизмы, тогда различные состо­яния Эго активизируются последовательно, одно за другим. Если эти противоречащие состояния Эго не пересекаются между собой, то и тревога, связанная с ними, не проявляется или находится под контролем.

Современный психоанализ шизофренического пациента.Теория техники.
Хайман Спотниц.

Динамика личностного развития

Недирективный метод исследования основывается на предположении что отношение между причиной и результатом являются константными до тех пор, пока, повторяя слова да Винчи "действует какое-либо внешнее препятствие".

Для исследователя жизненных явлений это предположение может означать что здоровое оплодотворенное яйцо последовательно развивается в условиях благоприятного окружения пока оно не достигнет вершины своего роста и развития как здоровое взрослое существо. Сосредотачиваясь на одном аспекте этого беспрепятственного движения, допускается что в отсутствие значительных неблагоприятных внешних воздействий личность продолжает развиваться, пока она не достигнет эмоциональной зрелости в полном смысле этого слова.

Тяжелые личностные расстройства.Стратегии психотерапии.Интегративный психоанализ конца XX века.
Отто Ф. Кернберг

Недостаточная интеграция идентичности: Синдром “диффузной идентичности”

Клинически “диффузная идентичность” представлена плохой интеграцией между концепциями Я (self) и значимых других. По­стоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения, которую невозможно интегриро­вать эмоционально осмысленным образом, и бледное, плоское, скудное восприятие других — все это проявления диффузной идентичности. Ее диагностическим признаком является то, что паци­ент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта, и поэтому последний не может эмоционально сопереживать концепциям его самого и значимых других.

С теоретической точки зрения недостаточность интеграции Я и концепций значимых других объясняют следующие гипотезы (Kernberg, 1975).