Тяжелые личностные расстройства.Стратегии психотерапии.Интегративный психоанализ конца xx века.
Отто Ф. Кернберг

Часть I. Диагностика
1. Структурный диагноз

Одна из самых трудных проблем психиатрии — это проблема дифференциального диагноза, особенно в тех случаях, когда мож­но подозревать пограничное расстройство характера. Пограничные состояния следует отличать, с одной стороны, от неврозов и не­вротической патологии характера, с другой — от психозов, особен­но от шизофрении и основных аффективных психозов.

При постановке диагноза важны как описательный подход, опи­рающийся на симптомы и наблюдаемое поведение, так и подход генетический, сосредоточивающий внимание на психических рас­стройствах у биологических родственников пациента, особенно в случае шизофрении или при основных аффективных психозах. Но и тот, и другой, взятые вместе или по отдельности, не дают нам достаточно ясной картины в тех случаях, когда мы сталкиваемся с личностными расстройствами.

Я считаю, что понимание структурных особенностей психики пациента с пограничной личностной ориентацией в сочетании с критериями, исходящими из описательного диагноза, может сде­лать диагностику гораздо более точной.

Хотя структурный диагноз более сложен, требует от клиницис­та больших усилий и опытности и несет в себе определенные мето­дологические трудности, он имеет явные преимущества, особен­но при обследовании тех пациентов, которых сложно отнести к одной из основных категорий неврозов или психозов.

Описательный подход к пациентам с пограничными расстрой­ствами может завести в тупик. Так, например, некоторые авторы (Grinker et al., 1968; Gunderson and Kolb, 1978) пишут, что интен­сивные аффекты, особенно гнев и депрессия, являются характер­ными чертами пациентов с пограничными нарушениями. Между тем типичный шизоидный пациент с пограничной личностной орга­низацией может совсем не проявлять гнева или депрессии. То же самое относится к нарциссическим пациентам с типичной погранич­ной структурой личности. Импульсивное поведение также считается характерным признаком, объединяющим всех пограничных пациен­тов, но многие типичные истерические пациенты с невротической организацией личности также склонны к импульсивному поведе­нию. Следовательно, можно утверждать, что, с клинической точки зрения, при некоторых случаях пограничных расстройств одного описательного подхода бывает недостаточно. То же самое можно сказать и о чисто генетическом подходе. Изучение генетических взаимоотношений между тяжелыми личностными расстройствами и проявлениями шизофрении или основных аффективных психозов пока еще находится в самой начальной стадии; возможно, в этой области нас еще ждут важные открытия. В настоящее же время генетическая история пациента мало помогает нам решить клиничес­кую проблему, когда мы пытаемся различить невротическую, погра­ничную или психотическую симптоматику. Не исключено, что структурный подход поможет лучше понять соотношение между генетической предрасположенностью к такому-то расстройству и его конкретными проявлениями.

Структурный подход также помогает яснее понять взаимосвязь различных симптомов при пограничных расстройствах, в частности, столь типичное для этой группы пациентов сочетание патологичес­ких черт характера. Я уже указывал в своих ранних работах (1975, 1976), что структурная характеристика при пограничной личност­ной организации важна как для прогнозирования, так и для опре­деления терапевтического подхода. Качество объектных отношений и степень интегрированности Супер-Эго являются основными кри­териями прогноза при интенсивной психотерапии пациентов с пограничной личностной организацией. Природа примитивного пе­реноса, который развивают эти пациенты в психоаналитической психотерапии, и техника работы с этим переносом напрямую свя­заны со структурными особенностями интернализованных объект­ных отношений у таких пациентов. Еще раньше (Kernberg et al., 1972) мы обнаружили, что пациентам-непсихотикам со слабостью Эго показана экспрессивная форма психотерапии, но они плохо поддаются обычному психоанализу или поддерживающей психо­терапии.

Итак, структурный подход обогащает психиатрическую диагно­стику, особенно у тех пациентов, которых непросто отнести к той или иной категории, а также помогает делать прогноз и планиро­вать оптимальную форму терапии.